テストお問い合わせフォーム

    ■お問い合わせ目的 予約or相談 必須

    ―――――――――――――――――――――――――――――――――――
    ■診察当日の予約内容について 任意

    ■希望日時 必須
    インターネットでのご予約は、本日より3日後以降、翌月末日までの日にちとさせていただいております。それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

    その他、ご希望などございましたら。お電話にてご相談下さい。
    TEL 0120-258-898

    ご来院希望予約日時 第1希望日
    ※メール予約の場合必須

    日付:

    時間帯:

    ご来院希望予約日時 第2希望日

    日付:

    時間帯:

    ご来院希望予約日時 第3希望日

    日付:

    時間帯:

    ―――――――――――――――――――――――――――――――――――
    ■お名前 必須

    ■年齢 必須
    未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。
    >> 保護者同意書

    ■メールアドレス (半角英数) 必須
    予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
    アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
    【入力例】: foo@example.com

    電話番号(携帯番号) 必須

    ■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可)  必須
    包茎早漏亀頭増大陰茎増大長茎脱毛ペニス全体増大シリコンボールパイプカットペニスぶつぶつ・イボ性病治療・検査ED勃起不全屈曲ペニスその他

    ■ご相談詳細 (ご不安やご不明な点など、ご記入ください)
    例:治療時間はどのくらいなのか? 治療後の気を付けることは何か?などをご記入ください。

    送信後24時間以内に自動返信メールが当院より送信されてこない場合は、お手数ですが再度ご送信お願い致します。

    予約受付時間外にいただいたお問い合わせ・ご予約に関しましては、翌営業日以降にご予約内容確認のメールを順次ご返信させて頂きます。
    業務上まれに最大3日ほどお時間を頂く場合がございますので、お急ぎの方は直接当院(フリーダイヤル:0120-258-898)までお電話ください。

    <<当院からメールが届かない方へ>>
    最近、「当院からのメールが届かない」というお問い合わせをいただいております。お心あたりの方は、お手数ですが以下設定をお願いします。 

    • 携帯電話のメールアドレス でお問合せをする場合は、「受信拒否設定」を解除してください。
    • 受信拒否設定をした状態でお問合せをする場合は、次のドメインを「受信許可」に設定してください。

    @chibachuoh-clinic.com