未成年の方へ

未成年の方が、泌尿器治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
保護者の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。
身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいておりますが、当院からご両親へ連絡することはありません。

お支払いは現金・クレジットカード・医療ローン(高校生以下不可)もご利用いただけますので、まずは診察からお気軽にご相談下さい。
医療ローンの場合は18歳~19歳の方は保護者同伴で審査可能です

保護者同意書

プリンターお持ちの方

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プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方

お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「千葉中央美容形成クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)の薄毛治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

アクセス

〒260-0015 千葉県千葉市中央区富士見2丁目2-3
吉田興業第一ビル 7F

ご不明な点・ご不安な事などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。