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今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり

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■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より3日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。
それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

診察当日治療を希望されますか?

第一希望日
 
第二希望日
 
第三希望日
 

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■お名前 ※必須

■年齢 ※必須
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。
別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。
> 保護者同意書

■メールアドレス (半角英数)※必須
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

連絡先(携帯番号) ※必須

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) ※必須
包茎早漏亀頭増大陰茎増大長茎ペニス全体増大シリコンボールパイプカットペニスぶつぶつ・イボ性病治療・検査ED勃起不全屈曲ペニスその他

■ご相談詳細 (ご不安やご不明な点など、ご記入ください)
例:治療時間はどのくらいなのか? 治療後の気を付けることは何か?などをご記入ください。



ご相談はフォームにて承っております。

送信後24時間以内に自動返信メールが当院より送信されてこない場合は、お手数ですが再度ご送信お願い致します。

予約受付時間外にいただいたお問い合わせに関しましては、翌営業日以降にご予約内容確認のメールを順次ご返信させていただきます。

業務上まれに最大3日ほどお時間を頂く場合がございますので、お急ぎの方は直接当院(フリーダイヤル:0120‐258‐898)までお電話ください。


<<当院からメールが届かない方へ>>
最近、「当院からのメールが届かない」というお問い合わせをいただいております。
お心あたりの方は、お手数ですが以下設定をお願いします。

・携帯電話のメールアドレスでお問合せをする場合は、「受信拒否設定」を解除してください。
・受信拒否設定をした状態でお問合せをする場合は、次のドメインを「受信許可」に設定してください。

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