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■お問い合わせ目的 予約もしくは相談 

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?  
今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり
過去にご来院ある方で会員番号わかる方はご記入(半角英数字)お願いいたします。
会員Noは、診察券の右上にございます。

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■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。
それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

診察当日治療を希望されますか?

第一希望日
 
第二希望日
 
第三希望日
 

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■お名前

■年齢 
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。
別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。
> 保護者同意書

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

連絡先(携帯番号)

■お住まい(番地不要) 

例:千葉市中央区富士見

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
包茎早漏亀頭増大陰茎増大長茎ペニス全体増大シリコンボールパイプカットペニスぶつぶつ・イボ性病治療・検査ED勃起不全屈曲ペニスその他

■ご相談詳細 (ご不安やご不明な点など、ご記入ください)
例:治療時間はどのくらいなのか? 治療後の気を付けることは何か?などをご記入ください。