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    ■希望日時　メール予約の場合のみ
    インターネットでのご予約は、本日より3日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。
    それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

    診察当日治療を希望されますか？

    第一希望日
     
    第二希望日
     
    第三希望日
     

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    未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。
    別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。
    ＞ 保護者同意書
    歳

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    予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
    アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
    【入力例】:foo@example.com

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    ■ご希望・ご相談治療項目　（複数選択可）　※必須
    包茎早漏亀頭増大陰茎増大長茎ペニス全体増大シリコンボールパイプカットペニスぶつぶつ・イボ性病治療・検査ED勃起不全屈曲ペニスその他

    ■ご相談詳細　（ご不安やご不明な点など、ご記入ください）　※必須
    例：治療時間はどのくらいなのか？　治療後の気を付けることは何か？などをご記入ください。



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    送信後24時間以内に自動返信メールが当院より送信されてこない場合は、お手数ですが再度ご送信お願い致します。

    予約受付時間外にいただいたお問い合わせに関しましては、翌営業日以降にご予約内容確認のメールを順次ご返信させていただきます。

    業務上まれに最大3日ほどお時間を頂く場合がございますので、お急ぎの方は直接当院（フリーダイヤル：0120‐258‐898）までお電話ください。


    ＜＜当院からメールが届かない方へ＞＞
    最近、「当院からのメールが届かない」というお問い合わせをいただいております。
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